국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사ㆍ지급)

① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제2항부터 제4항까지에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 보건복지부장관이 정하여 고시한 바에 따라 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있으면 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. <개정 2016.7.27, 2019.10.24>

(1) Upon어판 receipt^r리싯 of어^v브 a어 claim클레임 for^f포 review^r리^v뷰 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs,카스츠 the^ð더 Review^r리^v뷰 and앤드 Assessment어세스먼트 Service서^v비스 shall섈 review,^r리^v뷰 as애즈 determined디터먼드 and앤드 publicly퍼블리클리 notified노우터^f파이드 by바이 the^ð더 Minister미너스터 of어^v브 Health헬^θ스 and앤드 Welfare,웰^f페어 whether웨^ð더 the^ð더 details디테일즈 of어^v브 the^ð더 claim클레임 conform컨^f폼 to투 the^ð더 standards스탠더즈 for^f포 medical메더클 care케어 benefits베너^f핏츠 under언더 Article아터클 41 (2) through^θ쓰^r루 (4) of어^v브 the^ð디 Act액트 and앤드 the^ð더 details디테일즈 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 publicly퍼블리클리 notified노우터^f파이드 by바이 the^ð더 Minister미너스터 of어^v브 Health헬^θ스 and앤드 Welfare웰^f페어 under언더 Article아터클 45 (4) of어^v브 the^ð디 Act.액트 In인 such서치 cases,케이시즈 where웨어 it잇 is이즈 necessary네서세^r리 to투 confirm컨^f펌 the^ð더 truth트^r루^θ스 of어^v브 data데이타 provided프^r러^v바이디드 under언더 Articles아터클즈 12 and앤드 19 and앤드 Article아터클 96 of어^v브 the^ð디 Act,액트 the^ð더 President프^r레저덴트 of어^v브 the^ð더 Review^r리^v뷰 and앤드 Assessment어세스먼트 Service서^v비스 may메이 have해^v브 employees엠플로이이즈 under언더 his히즈 or오 her허 control컨트^r로울 confirm컨^f펌 the^ð더 relevant^r렐러^v번트 matters매터즈 through^θ쓰^r루 on-site안-사잇 investigations.인^v베스터게이션즈

② 심사평가원의 원장은 제1항에 따라 심사를 하는 경우에는 요양급여비용에 대한 심사청구를 받은 날부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 해당 요양기관에 각각 송부해야 하며, 요양급여비용 심사결과통보서를 받은 공단은 지체 없이 요양급여비용 지급명세가 기재된 요양급여비용 지급통보서에 따른 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급해야 한다. 이 경우 심사기간을 산정할 때 심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 걸리는 기간은 제외한다. <개정 2019.6.12>

(2) When웬 conducting컨덕팅 a어 review^r리^v뷰 under언더 paragraph패^r러그^r래^f프 (1), the^ð더 President프^r레저덴트 of어^v브 the^ð더 Review^r리^v뷰 and앤드 Assessment어세스먼트 Service서^v비스 shall섈 complete컴플릿 the^ð더 review^r리^v뷰 within위^ð딘 40 days데이즈 (15 days데이즈 in인 the^ð더 case케이스 of어^v브 notification노우터^f퍼케이션 through^θ쓰^r루 an앤 information인^f퍼메이션 and앤드 communications커뮤너케이션즈 network)네트워크 from^f프^r럼 the^ð더 date데잇 of어^v브 receiving^r러시^v빙 the^ð더 claim클레임 for^f포 review^r리^v뷰 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 and앤드 send센드 a어 notice노우티스 of어^v브 the^ð더 results^r리절츠 of어^v브 review^r리^v뷰 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 stating스테이팅 its잇츠 details디테일즈 to투 the^ð더 Service서^v비스 and앤드 the^ð더 relevant^r렐러^v번트 medical메더클 care케어 institution,인스티투션 respectively,^r리스펙티^v블리 and앤드 the^ð더 Service,서^v비스 upon어판 receiving^r러시^v빙 the^ð더 notice노우티스 of어^v브 the^ð더 results^r리절츠 of어^v브 review^r리^v뷰 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs,카스츠 shall섈 pay페이 the^ð더 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 to투 the^ð더 relevant^r렐러^v번트 medical메더클 care케어 institution인스티투션 according어코딩 to투 the^ð더 notice노우티스 of어^v브 payment페이먼트 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 stating스테이팅 the^ð더 details디테일즈 of어^v브 payment페이먼트 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 without위^ð다웃 delay.딜레이 In인 such서치 cases,케이시즈 when웬 calculating캘큘레이팅 the^ð더 review^r리^v뷰 period,피^r리어드 where웨어 there^ð데어 are아 special스페실 reasons,^r리즌즈 such서치 as애즈 where웨어 the^ð더 President프^r레저덴트 of어^v브 the^ð더 Review^r리^v뷰 and앤드 Assessment어세스먼트 Service서^v비스 has해즈 requested^r리퀘스티드 the^ð더 medical메더클 care케어 institution인스티투션 that^ð댓 claimed클레임드 review^r리^v뷰 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 to투 provide프^r러^v바이드 data데이타 necessary네서세^r리 for^f포 the^ð더 review,^r리^v뷰 the^ð더 period피^r리어드 taken테이큰 therefor^ð데어^f포 shall섈 be비 excluded.익스클루디드

③ 공단은 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다.

(3) Where웨어 the^ð더 Service서^v비스 has해즈 deducted디덕티드 overpaid오우^v버페이드 co-payments코우-페이먼츠 from^f프^r럼 the^ð더 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 to투 be비 paid페이드 to투 a어 medical메더클 care케어 institution인스티투션 pursuant퍼수언트 to투 Article아터클 47 (3) of어^v브 the^ð디 Act,액트 it잇 shall섈 notify노우터^f파이 the^ð더 medical메더클 care케어 institution인스티투션 of어^v브 the^ð더 details디테일즈 of어^v브 the^ð더 deduction.디덕션

④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

(4) The^ð더 forms^f폼즈 of어^v브 the^ð더 notice노우티스 of어^v브 the^ð더 results^r리절츠 of어^v브 review^r리^v뷰 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 and앤드 the^ð더 notice노우티스 of어^v브 payment페이먼트 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 and앤드 matters매터즈 necessary네서세^r리 for^f포 the^ð더 review^r리^v뷰 and앤드 payment페이먼트 of어^v브 medical메더클 care케어 benefit베너^f핏 costs카스츠 shall섈 be비 determined디터먼드 and앤드 publicly퍼블리클리 notified노우터^f파이드 by바이 the^ð더 Minister미너스터 of어^v브 Health헬^θ스 and앤드 Welfare.웰^f페어